我是一名三甲医院儿童重症监护室住院医师。由于职业的特殊性,我几乎每天都会下病危通知书,每一次病危告知都会让患儿家属崩溃,有时候我选择同情,更多时候我内心充斥着指责。

2018年4月26日,下午17:30左右,接急诊电话,要求出诊汤阴县人民医院,我和当地医生联系,得知患儿为1岁6月,咳嗽1周,昨日入院,入院时状态尚可,今晨拍胸片提示两肺透过度尚可,存在斑片影,考虑肺部感染,下午时分患儿非进食状态下突然出现剧烈咳嗽,伴有皮肤、口唇紫绀,急诊胸部CT提示左肺完全不张,当时患儿经皮血氧饱和度仅有70%左右,给予鼻导管吸氧,当地医院救治条件有限,遂联系我院接诊。

当时我询问是否有曾异物呛咳,考虑患儿可能存在活动性支气管异物,急剧的肺不张可能与异物阻塞支气管有关,当地医院说不能排除。了解情况后,及时派出我科陈茜医师出诊,携带抢救箱直奔急诊科。

到达当地医院后,通过陈茜医师传回的视频,可以看到患儿精神反应极差,左肺完全听不到呼吸音,经皮氧和仅能维持在80%左右,简单询问病史后得知患儿1周之前进食花生后呛咳,之后就一直有咳嗽情况,家属在当地诊所口服药物治疗,效果不佳,因昨日出现发热才去县医院就诊,住院不到一天就出现了上述危重情况。

考虑患儿右侧肺部存在感染,代偿呼吸不能保证理想氧和。告知陈茜医师需尽可能降低耗氧量,充分给予镇静,待患儿入睡后,陈茜带患儿上救护车,救护车一路风驰电掣、为患儿争取宝贵的诊疗时间。

好在这一路上患儿入睡状态,氧和尚能维持在90%左右,20:20左右急诊救护车返回,电梯已在等候,直达6楼PICU,我在监护室已早早做好了气管插管、呼吸机等一系列高级生命支持设备。

患儿递于我手中后随即出现烦躁、哭闹,皮肤、口唇紫绀,左肺几乎听不到呼吸音,连接监护显示氧饱和度仅有60%,紧急给予气管插管、连接呼吸机辅助呼吸,但氧和仅能维持在75%左右,给予镇静。急查血气分析氧分压仅有28mmHg,通过微信将患儿简要病史及当地胸片、CT检查等结果上传至PICU医生群,李树军主任第一时间指示:考虑活动性异物可能性大,目前病情危重,可速联系耳鼻喉及麻醉科评估手术风险,同时注意排除合并心源性疾病。

耳鼻喉连荣副主任医师及麻醉科王更富主任医师查看患儿后,同样考虑异物阻塞可能性大,但患儿目前右肺感染重,肺功能差,不能代偿呼吸,目前麻醉风险极高,现在手术极有可能导致患儿手术过程中死亡,建议继续降低机体耗氧量、清理呼吸道、提高右肺功能,待情况有好转时尽早手术。

因患儿人机对抗明显,王老师指示给予肌松药物打掉自主呼吸,进一步降低耗氧量。此时也感谢出急诊的彩超医师及放射科医师,胸片再次证明左肺完全不张,彩超显示心脏无器质病变、心功能正常、左肺完全不含气、无胸腔积液、气胸等。条件允许下能做的这两个关键检查确实给我提供了重要的帮助,更进一步支持了我的诊断。

当打消患儿自主呼吸后,患儿充分镇静状态下、氧和能维持在90%左右,唯一能做的治疗就是尽可能抗感染、吸痰、降低耗氧量,为右肺功能能够代偿做准备,为患儿赢得手术机会。

紧张抢救过后,我书写了病历,并拿着病危通知书向家属讲明病情。患儿父母是对年轻夫妻,旁边还有患儿的爷爷、奶奶等亲属,我告诉他们患儿病情危重,已经气管插管了,也许他们并不明白气管插管意味着什么。

年轻夫妻并不以为然,说患儿抱来的时候还哭呢,在车上睡得还挺好。想到刚才各相关科室的会诊及相关检查人员的忙碌,我们这么多医务人员的高度紧张,竟然不能使这对夫妻引起重视!!!

我不得不拿出胸片、CT严厉又痛心的告诉他们:胸片及CT显示白色的部分是患儿没有张开的肺,左肺目前已被堵死没有任何气体进入,因为生病时间长,右肺合并严重感染,现在单侧肺不能保证正常的呼吸和供氧,我又拿出血气分析中仅有28mmHg的氧分压告诉他们患儿严重缺氧,这么严重的情况:会死人的!

年轻妈妈听到这里似乎知道了问题的严重性已经超过了她们的想象,瞬间瘫坐,哭着重复着说“怎么办、怎么办、救救他”。我继续告诉他们通常这样突然的肺不张跟异物阻塞有关,也不能排除某些特殊病原的感染,都非常危险。

我一字一句的向家属发问:有没有吃过花生或瓜子等坚果,吃过后是否有呛咳表现,患儿妈妈说1周前吃过花生,吃的时候有哭闹,有呛咳表现,但是咳嗽过后就没那么严重了,就是之后就开始咳嗽了,就在诊所拿点药吃了,咳嗽不缓解,后来有痰,昨天发烧了就去县医院住院了,去的时候没这么重,不知怎么就成这样了。

结合病史特点,应该符合突发性的气管阻塞表现,也有进食花生呛咳史,高度怀疑支气管异物阻塞。此时患儿爷爷插了一句:在吃花生之前就有咳嗽,不一定是吃花生的事。我不明白这句话有没有其他含义,但我知道异物只能是高度怀疑,没有进一步的证据去上手术是要承担极大的压力的,万一没有异物,估计麻烦就来了。夜间多次镇静及肌松药物应用,好在能使患儿血氧饱和度维持在90%左右。

第二天一大早,连荣主任再次跑来病房看患儿情况,经过一夜的对症治疗,右肺代偿情况好转,但左肺仍听不到呼吸音,要想解决患儿呼吸问题,必需解除阻塞。

再次跟家属沟通后,我决定CT下气道重建检查,备好人工气囊、氧气,安排好一切事宜,带着见习的同学们和护士一起下楼做CT。把患儿推出监护室的一刻,患儿妈妈看到气管插管下的宝宝,不由得瑟瑟发抖、泣不成声,我心中不免一阵酸楚,我感受到这位妈妈的紧张害怕和无尽后悔。

昨天的夜班已折腾了一夜,但孩子的病情问题没有解决,是万万不会回家休息的,如果证实是异物,我们就有了治疗的方向,孩子就有希望活下来。想到这里我穿上铅衣陪着孩子进入128排CT检查室,由于需要捏人工气囊,完全顾不得暴露于射线下,有人可能会说我太傻,但那时我知道患儿需要我这样做,家属也需要我在场给他们以信心。

CT很快结束,一行人转运患儿回病房,此时的患儿妈妈双手攥在一起一直念叨:小天(化名)撑住...小天撑住...小天撑住...

10分钟后放射科电话报危急值:患儿左侧主支气管异物伴肺不张。诊断明确,连荣主任和麻醉科樊腾医师第一时间去手术室做准备,苗文杰大夫第一时间来到我科向家属告知手术的必要性及手术风险情况,家属理解签字。

我再次跟随患儿到手术室,害怕出现危险情况,以便协助抢救。所幸,麻醉顺利,手术顺利,一切准备就绪,连荣主任经验丰富、技术过硬,大约20秒就从支气管镜中夹出大半粒花生,我不禁称赞连主任的高超技术,连主任却说取异物风险最大,我们做了这么多例仍然会紧张,最怕一不小心再掉入主支气管就危险了,连主任再次镜下查找无明显残留物后退出支气管镜。

手术很顺利也很紧张,大家看到取出的花生后都表现的很兴奋,我知道他们见到取异物成功的不计其数,我想每一次的兴奋都是因为通过自己的技术和努力救了孩子一命,点亮了一个个家庭的希望。

听诊左肺呼吸音增强,左肺复张,为防止术后复张性肺水肿、继续治疗严重的肺部感染,结合患儿呼吸情况,再次气管插管下转入我科高级生命支持治疗。

我拿着取出的花生粒向手术室外焦急等待的家属,当我把取出的花生放在他们面前的时候,他们终于释放了心中的害怕,妈妈大声哭喊着再也不让孩子吃花生了,一家人拉着我的手不断的说着谢谢。我以警告的语气告诉他们:“这1粒小小的花生可能超过10倍黄金花生的的代价,如果运气没有站在孩子这边,这粒花生就可能要了孩子的命,到时候后悔也晚了。请你们记住3岁以下小孩子不要去吃花生、瓜子、核桃、开心果等坚果,一旦出现呛咳误吸入气道随时有生命危险”。

一行家属边哭边说以后说什么也不会让孩子吃了,真是太大意了。孩子安返病房后,双肺呼吸音基本对称,血氧饱和度维持在95%以上,我内心悬着的石头终于落地,换下白大衣的那一刻突然感觉好轻松,离开科室的时候已是下午14:30分,已经在科室泡了30多个小时,但这是有意义、有价值的工作,这也正是每个住院医、每个临床一线工作者的写照。

写这篇文章,我就想以此文告诫所有孩子的家长,有些危险的底线不能碰!就拿异物说,不要听说核桃补脑就早早的给宝宝吃核桃,不要以为石榴好吃就给宝宝吃石榴籽、不要以为宝宝哭闹就给他嘴里塞花生仁,不要以为大人在旁边看着就能避免悲剧发生,更不要以为异物呛咳没什么,尽早就医,正规就医,CT及气道重建检查将近1000元,相比于它的诊断价值,钱在命面前不值得一提。

怀疑气道异物甚至异物不能排除的病人必需完善检查,没有商量的余地。发生在我们身边的气道异物的悲剧有很多,绝大多数都是小孩子,是家庭的希望,他们有的因为气道异物连医院的大门都没赶到就失去了生命;有的因为长期咳嗽到山上求仙护佑,当在急诊科看到戴着护身符的孩子送来时已没了生命迹象,作为医务人员感到深深的痛心与可悲,而正是高度怀疑气道异物堵塞窒息。

为了避免悲剧重演,再次呼吁从根源上阻止异物吸入。各位家长请尽心用心,孩子是无辜的,起码不要人为的增加他们接触坚果的机会!

另外,经过几天的治疗,孩子已经脱离气管插管下呼吸机,复查胸片提示左肺已基本回复正常,患儿呼吸、体温、咳嗽等情况逐步好转,后续仍需相应的治疗及病情评估。