首先,在开始今天这个湿漉漉的话题之前。

我们必须先弄懂,什么是冠状动脉介入术(支架术)。

冠状动脉介入术指被保险人为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术。

一般称作支架术,广东人一般喊:通波仔。

                      

与冠心病息息相关的冠状动脉介入术

       据卫生部2015年的官方统计,冠心病作为死亡率仅次于癌症的疾病杀手(每年接近22%的人死于冠心病),而冠心病的最主要发病方式,就是急性心肌梗塞,而治疗冠心病的最主要方式,就是冠状动脉介入术,从手术方式,则分为传统开胸(搭桥术)、不开胸(支架术)、微创切口。从医学风险和治疗习惯上,这三种治疗方式目前不开胸占据了主导地位,据某个沿海城市2017年的数据,治疗心梗的病人中,采用支架术的患者达到3300例,而采用开胸搭桥的病患则不足20例。心脏外科医生的解释是,开胸有并发症风险,而目前支架术非常成熟,术后当天能下床,除非是无法做支架术的病患,才会考虑做开胸搭桥的方式。除了切肋骨开胸和不开胸导入支架,还有一种方式,微创搭桥术,这是一种更高水平的手术,目前在国内某些顶级医院实施,手术难度较高、费用相对昂贵,因此目前并不普及。

       即便在拥有坚船利炮和纳米技术的美利坚合众国,不开胸的支架术依然是主要的缓解和治疗冠心病的主要手术方式。权威人士认为,随着纳米技术的普及,生产支架的技术越发普及,支架术在中国会变得越来越普及。


       那么,既然目前乃至未来二十年,从世界范围到中国范围,治疗冠心病,都仍将是支架术的天下,而心梗患者预后都需要长期休养,再无法从事高强度工作,那么作为解决未来收入损失和康复费用的重大疾病保险,当然非常重要,平安福作为一款明星级别的重大疾病产品,从2015年开始风靡保险界,至今仍活跃于保险业(超过30%的从业者曾经或正在主要销售平安福,超过20%的保民曾经或正在拥有平安福保险合同),所以我们今天讨论的话题:平安福究竟能不能赔付冠状动脉介入术,则变得非常有意义了。


关于平安福能不能赔冠状动脉介入术这个问题,当我们咨询平安的业务人员时,一般都会说是能赔的:

见习业务员A:能赔啊,这不是写着主动脉介入术吗?冠状动脉介入术不也是主要的动脉嘛,所以能赔啊。(风险哥解读:两个介入术真的是一样的吗?还是说,这位业务人员对文字不敏感,也以为核赔人员对文字也不敏感?)

资深业务主任B:能赔啊,都到了要做支架术的时候了,早已经触发了急性心肌梗死的重疾条款啦,所以能赔啊。(风险哥解读:如果那么不巧,做支架术的时候,还没达到急性心肌梗死的条款约定标准,是不是确保能赔?如果不赔是不是业务员可以赔给我们?)

业主总监C:虽然我们的条款上没写冠状动脉介入术,但是能适用于保险法的合理期待原则,只要是做了这类手术,公司还是会赔的,即便公司当下不赔,我们发起诉讼,公司也必须要赔的。(风险哥解读:哟哟哟,这类业务人员综合素质很高,都应用到合理期待原则了,还知道用法律维权,先不问打官司的成数有多少,如果可以不用打官司也能赔,我们为何非要走这一步?正确的风险处置方式应该是前置,而非留到最后变成随时引爆的炸弹。)


那么,各位读者是否认同以上平安业务员的观点?

      不同立场的人,所表达的话语所服务的利益也当然不同,如果风险哥是作为平安专属的代言人讲话,则只有两条路可选了:

要么不顾一切的维护。

要么安静的闭上嘴巴。

       如果让风险哥说,很多时候,作为平安的一枚代理人,大多时候是睡不着觉的,要么就是只缘身在此山中,无知无畏了。这是2017年4月的时候,当年风险哥揭露平安福重大缺陷的时候,平安比较官方的解释,当年的平安业务员大概还记得,要每天学习这个内容,强化认知。

(揭露平安福的相关文章,可以翻到文章底部进行链接阅读)


无独有偶,当年所扭曲的事情,如今直接打脸。

事实终究胜于雄辩,我们来看看以下的法院判决案例:

因为平安福重大疾病保险中冠状动脉介入术的缺失引起的保险纠纷。


徐某与中国平安人寿苏州中心支公司

人身保险合同纠纷二审民事判决书(终审)

案件经过:

2015年6月4日,投保人刘某某以原审原告徐某为被保险人,向原审被告平安人寿苏州中心支公司投保了“平安平安福终身寿险”(主险,保险期间终身、缴费年限20年、基本保险金额45万元、保险费12060元)及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险,保险期间终身、交费年限20万、基本保险金额43万元、保险费6149元)等保险。刘某某并一一签了字。

2017年3月19日,原审原告徐某因反复胸闷至苏州明基医院住院治疗,行冠状动造影术,同月21日出院,出院诊断冠心病(不稳定性心绞痛)、高胆固醇血症、颈动脉动脉硬化,胸闷较前好转、病情未稳,建议继续住院治疗。

2017年3月24日,原审原告徐某至苏州大学附属第一医院住院治疗。

2017年3月27日,行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术,术中见“右冠近中段闭塞,近段向远端形成侧支循环,左主干未见明显狭窄,前降支近段次全闭塞,回旋支近段狭窄40%,远段狭窄30%,向右冠形成侧支循环,对右冠行PCI术,并由远及近植入支架三枚,复查造影右冠远段前向血流TIMI3级;对前降支行PCI术,并植入支架一枚,复查造影前降支远端前向血流TIMI3级”。

2017年4月6日,原审原告徐某带药出院,出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。原审原告徐某陈述,其两次住院花费超十万元。

      英文字母和医学术语挺多的,其实,就是实施了支架手术,而且还做了4个支架。

      徐某度过鬼门关出院后,投保人刘某某顺理成章的拿着出院小结,向原审被告申请理赔。原审被告平安人寿苏州中心支公司于2017年5月15日出具理赔决定书,以被保险人徐某之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

理赔不果,发起诉讼:

由于手术花费不少,术后各种康复费用以及误工收入损失无法估量,事关43万是否能赔付,经过再三考虑,原审原告徐某向一审法院起诉请求:原审被告支付原审原告附加平安福提前给付重大疾病险基本保险金43万元,及该款自2017年5月15日起按年利率6%计算至实际清偿之日止的利息。

双方主张

原告主张:

1、被上诉人提供涉案的格式条款有争议,一审法院未作出对被保险人有利的解释,应给予纠正。

2、被上诉人(平安人寿苏州中心支公司)未尽到必要的条款告知义务。

3、医学的发展,冠心病的心脏搭桥手术有了微创及机器人进行的办法,开胸治疗并不是唯一的办法,被上诉人不应该限制患者选择合理医疗方案的权利。

被告主张:

1、调查证实,经专业医生的评估,上诉人徐某的冠心病属于未达到严重的程度。

2、该重疾条款是根据行业的标准规范对于所保证的重大疾病作出释义,其所保障的是动脉搭桥手术,而并非冠心病;

3、本案的重疾释义的条款清晰准确,按通常的一个理解不存在以上两种解释,不符合不利解释的适用前提;

4、本案的重疾释义条款是对保险责任的具体约定,上诉人徐某接受的CPI手术不属于保险责任范围;

5、本案的重疾保险合同,针对的是会给患者带来创伤或者健康风险的动脉搭桥手术,患者具有自主选择治疗方式的权利,但不能因此构成加重保险人保险责任的理由。

法院判决

一审法院判决:

一审审理中,原审原告提交“术前医患沟通记录”,该记录载明:1.拟选方案PCI(支架术),2.备选方案CABG(搭桥术)或者药物,3.另选其他医院。

原审原告认为,医生提供的各方案系并行关系,其病情严重可在支架术与搭桥术中选择,但其考虑支架术创伤小且国内搭桥术并不成熟,最终选择了支架术。经一审法院向手术医生调查核实,医生称,根据冠心病SYNTAX评分,评分在32份以上的严重的冠心病首选CABG,评分在32份以下的首选PCI,原审原告的评分在20份左右,实行PCI的不良事件发生率在2%左右,实行CABG的不良事件发生率在8%左右。术前医患沟通记录中的拟选方案和备选方案是主次关系,并非并行关系。

根据原审原告治疗过程中的相关材料及手术医生的陈述,原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

因为不服判决,于是,翌年,徐某聘请律师,再度上诉至江苏省苏州市中级人民法院。

二审法院判决(终审):

二审中,当事人双方均表示对一审查明的事实无异议。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为,本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定,“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是,“冠状动脉搭桥术,指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据,不能成立。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。二审案件受理费7782元,由上诉人徐某负担。

本判决为终审判决。审判长  水天庆审判员  谢 坚审判员  高小刚二〇一八年五月二十一日书记员  邹 娜


本案最大争议在于:

       平安福合同条款中并不包含冠状动脉介入手术这个高发轻症,但是无论是投保人刘某某还是被保人徐某甚至也许还包含其保险代理人,均认为应该获得理赔,而理赔的理由是虽然并未完成开胸搭桥术,但是仍是达到了可以做这个手术的条件,只是并未使用这个手术。原告主张援引合理期待原则。

那么,合理期待原则是指什么?

       所谓合理期待原则(Doctrine ofReasonable Expectations),即指当投保人、被保险人或受益人对保险合同的保障存在客观上合理的期待时,不管保险合同条款作何规定,即使投保人、被保险人或受益人所谓的期望与保险合同条款所明确表达意思表示相矛盾,法庭也会满足投保人、被保险人或受益人对保险合同所提供保障范围的合理期望。

        合理期待原则最早是从西方法系通过判例逐步发展起来的保险合同解释新原则,通过在一定条件下否定保险合同条款所明确的约束力,以保护投保人或被保险人的合理期望利益,从而实现合同交易的实质正义。在过去一百多年里,甚至引领了一场美国保险业的“自我革命”——保险公司纷纷重新设计保险条款,认真斟酌保险合同术语,并主动向投保人介绍保单的相关信息,及时告知投保人需要承担的义务和可能发生的风险,这对保险业的发展无疑是一种积极的促进。

       在我国,合理期待原则也是有法可依,在《保险法》中,主要是由第19条和30条做出规定:

第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条    采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案最终判决的焦点是:

1、条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术,该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。

2、原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度、亦未达到条款中约定的急性心肌梗塞的约定程度。

风险哥点评:

        从保险原理的角度上说,不予理赔是合情合理的,因为保险合同是射幸合同。(射幸合同指合同当事人一方支付的代价所获得的只是一个机会,对投保人而言,他有可能获得远远大于所支付的保险费的效益,但也可能没有利益可获;对保险人而言,他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费,但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任。)

        保险合同通过设置不同的理赔概率来控制赔付的方向,以及制定合理价格。过去,重大疾病保险为了确保保险理赔金能够真正给到最需要的人,所设置的赔付条件都是比较苛刻的,而这也是在当时行业监管所限制的较低的预定利率下,给予最需要的人最好的保障了。

       正所谓唯一不变的就是变化,2013年下半年开始,国家为了完成金融侧改革,终于横下心来,启动了保险产品费率市场化改革,不再由监管部门限制产品的定价,把定价权交给每家保险公司。因此,即便在不超过审批线的情况下,出于对市场判断和利润索求以及经营策略的不同,保险公司的产品价格和责任可以相差40%以上。

        因为国家这样的壮士断臂精神,才导致了现阶段保险合同纷繁复杂、价格千差万别的现状。

       回到本次的命题,其实,在2013年之前,基本上也不会赔付支架术,源于当时的费率比较受限,限制了险企的创新,也源于当时支架术的应用并不算广泛,垄断经营、波澜不惊的市场,一些长期占据市场主导地位的险企也没必要太快去更新。

       而在费率市场化改革,产销分离策略下,国家部分放开险企牌照和分支机构设立,让险企又重新获得了创新和自由,才有了今天我们讨论的话题,平安福能不能赔支架术。

       没有对比没有伤害,尤其是人人都拥有手机的时代,信息的传播速度非常快(风险哥曾经也有过一篇文章一天传播近三十万次),仿佛一夜之间,大家都知道冠状动脉支架术是一个很重要的手术,大家都知道大部分的保险合同能够赔付这么一个条款,甚至还有一些变本加厉,不但能够赔付,还能够豁免后续保险。当然,条款的设置不过就是险企控制赔付率以获得更高利润率的一个经营策略的一个缩影罢了。

        也许,能不能赔支架术只是费改中的一个序幕,险企们依然还在思考,究竟是取悦消费者更重要还是取悦股东更重要上不断博弈。

        当拥有市场了,就必然追求利润,还没有市场的,就必然愿意牺牲利润抢占市场,这场战争,伴随着费改进入深水区,不但不会停止,反而会越演越烈,越来越热闹,当然了,越是热闹,对懂得审时度势的消费者越有利。

        市场是勇敢者的炼狱场,而拥有市场话语权的,往往是最财大气粗的主。

但是我们可不能忘记了,在市场之上,还有国家和人民,立场不同,所坚持的正义不同。

        秉承着为股东们追求更大利润,大鳄们控制舆论的各种能事,砸重金打造的广告效应和人海传播战术,还会继续让一些价格高、性能差的产生重大利润的保险产品横行于市场。而真正在市场中寻找到合适的宝贝的朋友们,要么是在缴纳大量智商税之后久病成良医,要么就是缘分到了,遇到能够站在你的立场给予你金睛火眼的良人了。

       BTW,目前大小平安福、无论是2015款、2016款还是2017款、2018款平安福,均无冠状动脉支架术这个条款,同时缺失的还有不典型心梗、轻微脑中风这类非常高发的轻症条款。

        举个栗子,如果同样交费20年,在第二年发生了诉讼案例中徐某的情况,平安福合同不能获得理赔,且要继续交费。而目前市场上大部分保险产品则可以做到不但赔付了,还能够豁免后续18年的保险费。这差距不谓不大。

       与产品条款差异化相比,在配置保险产品的时候,各种错配、未通过核保而盲目自信投保更是行业盲区中的重灾区。保险最坏的就是不能轻易体验,一旦体验,要么是痛苦的经历,要么就是永远没有机会再去试了,如案例中的徐某。下期我们继续掰。